在宅医療

在宅医療のサービス内容

「在宅医療」や「訪問診療」「往診」という言葉自体は聞いたことがある、という方は多いと思います。しかし、どれも似たような言葉でわかりにくいですよね。「在宅医療」という大きい枠組みの中に、①「訪問診療」と②「往診」の2つがあります。違いをわかりやすく説明していきます。

①訪問診療

訪問診療とは、定期的かつ計画的に医師が患者さんのご自宅を訪問し、診療を行うサービスです。

患者さんの病状や身体機能、生活能力などのほか、患者さんご自身やそのご家族が、どのように自宅療養を行なっていきたいかという希望を元に診療計画を立てます。

その診察計画に基づき、医師が定期的に患者さんのご自宅等を訪問し、診察や健康観察、必要な処置を行ってくれます。

住み慣れたご自宅で家族と過ごしながら医師のサポートが受けられるのは、大変心強いですね。 

②往診

一方で往診は、継続的に診療を行う訪問診療とは異なります。何らかの突発的な病状の変化が現れた場合に、患者さんやご家族の依頼を受けた医師や看護師が、患者さん宅や介護施設等を訪れ、診療にあたるのが往診です。365日、24時間対応してくれるところもあるので、お近くのクリニックや病院で往診サービスを提供しているか確認しておくと良いでしょう。

普段利用しているかかりつけの診療所やクリニックの先生が対応してくれれば一番良いのですが、小さな診療所では往診に応じていないところも多いのが実情です。いざという時に備えて、往診対応が可能か確認しておきましょう。
また、「往診の利用は訪問診療とセットで、往診だけの利用はできない」ところがほとんどです。なぜなら普段から患者さんの状況を把握していないのに、緊急時のみの訪問で適切な処置をすることは難しいからです。基本的には、定期的な訪問診療に加えて、もしものときに利用するのが往診となります。

訪問診療でできること

1. 診察
   定期的に患者さん宅に訪問し、状態の確認をします。必要に応じ訪問の回数を見直したり、入院の対応をとったりもします。
2. 医療処置
   必要に応じて注射や血液検査、尿検査、超音波検査、心電図検査、レントゲンなどを行います。
3. 処方
   薬局との連携により内服薬の処方と服薬指導などを行います。
4. 医療機器管理
   栄養チューブや膀胱留置カテーテルなど、在宅医療で使用する医療機器の管理や交換、メンテナンスを行います。また、糖尿病患者さんなどの場合、自己注射が必要になることもあるためそういった医療機器の正しい使い方を指導します。
5. 栄養状態の管理
   食事をきちんと摂れているか、排便は定期的にあるかなど、栄養状態の把握や指導を行います。また、経管栄養や点滴の管理も必要に応じて行います。
6. 予防・指導
   在宅環境に転倒や寝たきりを招いてしまう危険性はないかなどを事前に把握・予防に努めたり、在宅医療環境がきちんと整っているかの指導、提案などを行ったりします。
7. 総合サポート
   医師だけでなく看護師やケアマネジャーなどその他のスタッフと連携し、患者様にとって最適な医療サービスが提供できるよう最善を尽くします。
8. 緩和ケア
   ガン患者さんなどターミナルケアが必要な方の治療に際し、モルヒネで痛みを緩和するなど痛みや苦しみを和らげるための対応を行います。
9. 看取り
   住み慣れたご自宅で、自然に亡くなられるまでの過程を共に見守ります。診療できる科目

在宅医療を提供するクリニック、病院などにより提供する医療は様々ですが、内科、消化器科、外科、整形外科、歯科、皮膚科、精神科など、ほとんどの科目で在宅医療を利用することが可能です。

＜内科・消化器科＞
褥瘡、潰瘍の在宅での治療
心不全、呼吸器疾患の在宅管理
糖尿病、高血圧、高脂血症、リウマチなどの慢性疾患

＜外科・整形外科＞
骨粗しょう症、手足のしびれによるリハビリテーションなど

＜歯科＞
虫歯治療や入れ歯の作成・調整など

＜精神科＞
認知症、アルツハイマー、うつ病など精神疾患の治療

＜その他＞
ガン患者の緩和ケア
パーキンソン病、ALSなどの特定疾患

在宅医療の利用条件・対象者

在宅医療を受けられる条件は、原則として「一人で通院できないこと」です。年齢や病名などはまったく関係なく、通院するのが困難な方は在宅医療を受けることができます。具体例を挙げると、在宅医療の対象者となるのは主に以下のようなケースです。

①認知症や寝たきりの状態の方

日常生活の生活能力が著しく低下してしまった高齢者、寝たきりの方などです。病状は安定しているものの、本来なら定期的な通院が必要な状態にある方です。また、認知症を併発していることにより、ご本人に病識がなく病院へ行くことに強い抵抗がある場合なども対象となります。

② 入院や通院が困難な方

家族付き添いでの通院介助が必要だが、家族が遠方に離れて住んでいる、一人暮らしで頼れる方が近くにいないなど、サポートをしてもらうのが難しい方などです。

③ 悪性疾患の末期患者（ターミナルケアが必要な方）

ガン患者さんなどが当てはまります。外来に通院できず、虚弱で病気が重い状態です。ご自宅で最期を迎えたい方やそのご家族が、病状に関わらず自宅での診療を希望していることが前提となります。

しかし、訪問診療や往診を利用するために覚えておきたいことの1つとして、医療機関からの距離があります。この距離には制限が設けられており、医療保険が適用となるのは医療機関からご自宅までの距離が半径16km以内であることが原則となっています。

また、一人で通院できても、在宅医療を望まれる方もいらっしゃるはずです。このような場合でも、保険外診療として対応してもらえることもありますので、まずはかかりつけ医や相談窓口に確認してみてください。

在宅医療の費用

診療内容や居住されている場所（ご自宅/老人ホーム等）により算定基準が異なったり、保険の種類や所得状況により自己負担金の割合が異なったりします。そのため患者さんごとに費用は様々ですが、基本的には以下3つの費用構成となります。

1. 定期訪問診療費
   訪問して診療を行った場合に発生する費用です。
2. 在宅医学総合管理料
   患者さんそれぞれに合った在宅療養計画が個別に作成され、定期的に医師が訪問して診療を行うことになります。こうした医療サービスを利用することへの、言わば月額料金のようなイメージです。月に1度発生する費用です。
3. その他追加費用（検査費用など）
   1や2のほかにも、診療にあたっては処置や検査などが必要になることがありますよね。そういった場合にかかる費用です。

＜その他追加費用の具体例＞

• 往診料
  定期訪問診療以外に、臨時で往診が発生した場合にかかる費用。
• 検査料
  治療で必要だと判断された検査を実施した場合に発生する費用。血液検査や尿検査などが該当する。
• 注射、点滴
  治療で必要だと判断されて注射や点滴を行った場合に発生する費用。
• 処置費用
  尿道カテーテルの交換や、ガーゼ交換など処置を行った場合に発生する費用。
• 在宅療養指導管理料
  ご自宅での療養生活にあたり、指導が必要な場合に発生する費用。
• 薬代
  処方されたお薬の費用。
• 各種書類作成費用
  診断書など各種書類を作成した場合に発生する費用。

この合計に各種保険による医療費負担が考慮され、費用が算出されるという仕組みです。

在宅医療利用時の具体的な費用の例

例1.【自宅で月2回の定期的訪問診療＋日中1回の往診を受けた場合（交通費あり）】　　

• 高齢者（70歳以上）1割負担の場合

• 高齢者（70歳以上）3割負担の場合

例2.【自宅で月4回の定期的訪問診療を受けた場合（交通費なし）】

• 高齢者（70歳以上）1割負担の場合

• 一般の方（70歳未満）3割負担の場合

※上記価格は目安となり、処置内容によって変動します。

高齢（70歳以上）の方の場合、医療費負担の上限が決まっています。手厚い診療（訪問頻度や検査・処置等）を受けても、1か月あたりの医療費負担は1割負担の方は最大で約12,000円程度、3割負担の方で約44,000円程度です。これ以上かかった場合は高額療養費制度による返還手続きにより返還してもらえます。

在宅医療で使える医療保険

訪問診療や往診には、医療保険が適用されます。そのため、医療保険を使えば1～3割負担で訪問診療や往診を利用することができます。

＜訪問診療や往診で保険が適用されるもの＞

• 訪問診療における診療費
• 臨時的、突発的な訪問（＝往診）における診療費
• 薬や検査費用、その他の医療行為によって発生する費用など

訪問診療や往診の際の費用や検査費用には、医療保険が適用されるということになります。

一方で、医療保険が適用にならないものももちろんあるので、注意しましょう。

＜訪問診療や往診において保険適用にならないもの＞

• 訪問診療や往診の際の交通費
• 予防接種費用
• 診断書など各種書類の作成費用

こうした保険適用にならない費用に関しては全て実費になってしまうため、注意が必要です。

また、前述の通り、医療保険を適用し訪問診療や往診を利用する際には距離に制限があります。「訪問診療や往診を希望する居宅が医療機関から半径16km以内」が原則となっていますので注意しましょう。

在宅医療サービスの利用手順

それでは実際に、在宅医療サービスを利用するにあたっての手順を見ていきましょう。まずは在宅医療サービスを利用したい旨を相談するところから始まります。

1. 在宅療養支援診療所や在宅療養支援病院に、在宅医療サービスを受けたい旨を相談する
2. 事前面談
   相談員をはじめ、医師や看護師等と事前に面談、診療方針について相談します。
3. 利用申し込み手続き
   診療内容や費用、利用にあたっての注意点、緊急時の連絡方法などを確認しましょう。利用開始することが決まれば、利用申し込み手続きを行います。
4. 訪問診療開始
   医師が決まった日時に定期的に自宅を訪問し、診療を行ってくれます。

※一般的な流れであり、必ずしもこの通りとは限りません。

在宅医療Q&A

Q1.　誰でも在宅医療の対象になりますか？
A.　以下のような方が対象となります。

①継続的治療や処置の必要があるが自力での通院が困難な方
②認知症や寝たきりの方
③ガンなどの終末期でターミナルケアを希望される方
など

Q2.　在宅医療を医療できる頻度はどのくらいですか？
A.　患者さんと相談の上、決定します。

在宅医療には大きく分けて「訪問診療」と「往診」があります。主治医が計画的かつ定期的に患者さんの元を訪ねるのが「訪問診療」です（月1～2回が目安です）。これに対して、病状や状態が悪化した際に、突発的に診療に伺うのが「往診」です。なお、「訪問診療」の曜日や時間・回数は患者さん・ご家族との相談に応じます。「緊急往診」は基本的に、24時間365日体制のことが多いです。

Q3.　在宅医療ではどのようなことをしてもらえるのでしょうか？
A.　患者さんによって必要な医療サービスは異なりますが、血液検査・尿検査などの各種検査はもちろん、点滴、各種注射などの処置から薬の処方など、入院の際に受けられる治療とほぼ同様の医療サービスを受けることができます。

Q4. 緩和ケアや看取りもしてもらえますか？
A.　もちろん緩和ケアから看取りまで引き受けられます。

利用する在宅医療サービスによって異なりますが、ほとんどのところで緩和ケア（ターミナルケア）や最期の看取りまで対応しています。ご容態や希望される緩和ケアを担当医に伝えてみてください。

Q5.　在宅診療に保険は適用されますか？
A.　各種健康保険（医療保険）が適用となります。ご加入の保険の負担金額に応じた自己負担額（1～3割）で在宅医療サービスを受けることができます。保険の種類により費用負担が異なるため、詳しくは利用されるサービスの負担金額を事前にしっかり確認しましょう。

Q6.　在宅医療を依頼したいときはどこに相談したら良いでしょうか？
A.　在宅療養支援診療所や支援病院、かかりつけ医などに相談してみましょう。

かかりつけ医や病院などがなく、どうやって見つければいいのかわからない場合は、以下より検索し相談してみてください。